Склад
діючі речовини: atenolol, chlortalidone, nifedipine.
1 таблетка містить: атенололу 100 мг, хлорталідону 25 мг, ніфедипіну 10 мг;
допоміжні речовини: магнію карбонат легкий, крохмаль картопляний, гіпромелоза, кремнію діоксид колоїдний безводний, натрію лаурилсульфат, натрію кроскармелоза, целюлоза мікрокристалічна, магнію стеарат, поліетиленгліколь, титану діоксид (Е 171), жовтий захід FCF (E 110).
Лікарська форма
Таблетки, вкриті оболонкою.
Основні фізико-хімічні властивості: таблетки, вкриті оболонкою, жовто-оранжевого кольору, круглої форми, із двоопуклою поверхнею, з рискою, на поверхні допускаються вкраплення білого кольору.
Фармакотерапевтична група
Селективні β1-адреноблокатори у комбінації з іншими гіпотензивними засобами. Код АТХ C07F В03.
Фармакологічні властивості
Фармакодинаміка.
Тонорма® – комбінований антигіпертензивний лікарський засіб, що містить атенолол, ніфедипін та хлорталідон. Антигіпертензивний ефект лікарського засобу зумовлений механізмом дії його складових компонентів, і в першу чергу основного з них – атенололу.
Атенолол – кардіоселективний β1-адреноблокатор. Чинить антигіпертензивний, антиангінальний та антиаритмічний ефекти. Не має внутрішньої симпатоміметичної активності та мембраностабілізуючої дії. Блокує переважно β-адренорецептори серця та зменшує стимулювальний вплив на серце симпатичної нервової системи та циркулюючих у крові катехоламінів, унаслідок чого зменшується автоматизм синусового вузла, частота серцевих скорочень, уповільнюється атріовентрикулярна провідність, знижується скоротливість міокарда, знижується потреба міокарда у кисні.
Хлорталідон – тіазидоподібний діуретик тривалої дії. Блокує реабсорбцію іонів натрію, хлору та відповідно рідини у дистальних канальцях нефрону. Збільшує виведення з організму іонів калію, магнію. Затримує виведення іонів кальцію та сечової кислоти. Знижує артеріальний тиск за рахунок зменшення обсягу циркулюючої крові, зниження серцевого викиду, а також зменшення загального периферичного опору судин при тривалому застосуванні.
Ніфедипін – кальцієвий антагоніст 1,4-дигідропіридинового типу. Він гальмує трансмембранний потік іонів кальцію через повільні кальцієві канали у клітину. Діє на клітини міокарда та гладенької мускулатури коронарних артерій та периферичних судин. У серці ніфедипін розширює коронарні артерії, особливо великі кровопостачальні судини, і навіть інтактні сегменти стінок частково стенозованих судин. Крім того, ніфедипін знижує тонус гладеньких м’язів коронарних артерій, що призводить до збільшення коронарного кровотоку та запобігає ангіоспазму. При довготривалому застосуванні запобігає розвитку атеросклеротичних бляшок у стінці судин. Зменшує потребу міокарда у кисні за рахунок зменшення післянавантаження. Знижує тонус гладенької мускулатури артеріол, тим самим зменшує підвищений опір периферичних судин, що призводить до зниження артеріального тиску. Ніфедипін збільшує виведення натрію та рідини з організму. Антигіпертензивна дія особливо виражена у хворих з артеріальною гіпертензією.
Фармакокінетика.
Складові діючі речовини лікарського засобу не взаємодіють між собою, тому метаболізм кожного компоненту проходить своїм шляхом. Після перорального застосування основний його компонент атенолол абсорбується у шлунково-кишковому тракті у кількості 50–60 %. З білками плазми крові зв’язується менше 5 % лікарського засобу, об’єм розподілу становить 0,7 л/кг. Проникає крізь плацентарний бар’єр та у грудне молоко. Атеналол практично не проникає крізь гематоенцефалічний бар’єр. Період напіввиведення (Т½) становить 6–9 годин і може подовжуватися при порушеній функції нирок. Фармакологічні ефекти атенололу продовжуються тривалий період – до 24 годин. 85 % прийнятої дози виводиться із сечею у незміненому вигляді.
Ніфедипін швидко всмоктується при пероральному застосуванні. Максимальна концентрація у плазмі крові виявляється через 30 хвилин після прийому. Період напіввиведення (Т½) становить 3–4 годин. Приблизно 80 % виводиться нирками у вигляді неактивних метаболітів, майже 15 % – з фекаліями.
Хлорталідон добре всмоктується при пероральному застосуванні, у системному кровотоці абсорбується на поверхні еритроцитів, менше зв’язується з білками плазми крові. Діуретичний ефект розпочинається через 2–4 години після прийому і триває протягом 1 доби і більше, інколи до 3 діб. Період напіввиведення (Т½) тривалий – 30–40 годин. Виводиться із сечею (приблизно 25 %) і калом (майже 75 %). Особливістю дії хлорталідону є відносна тривалість діуретичного ефекту, що зумовлено його повільним виведенням нирками.
Показання
Артеріальна гіпертензія, у разі, коли терапія одним або двома з компонентів лікарського засобу є неефективною.
Протипоказання
Підвищена чутливість до атенололу, хлорталідону, ніфедипіну, до інших дигідропіридинів та β-адреноблокаторів або до інших компонентів лікарського засобу.
Інфаркт міокарда та перший місяць після перенесеного інфаркту міокарда.
Нестабільна стенокардія.
Гостра серцева недостатність.
Серцева недостатність (NYHA III-IV).
Синдром слабкості синусового вузла.
Синусова брадикардія (ЧСС менше 50 за 1 хв).
Атріовентрикулярна блокада II та III ступеня.
Синоатріальна блокада.
Клінічно значущий аортальний стеноз.
Артеріальна гіпотензія (систолічний тиск менше 90 мм рт. ст.).
Кардіогенний шок.
Виражені порушення периферичного кровообігу.
Бронхіальна астма, бронхообструктивний синдром.
Метаболічний ацидоз.
Нелікована феохромоцитома.
Ілеостома, колостома.
Порфірія.
Подагра.
Тяжка печінкова і/або ниркова недостатність (швидкість клубочкової фільтрації менше 30 мл/хв), анурія.
Прекома, пов’язана з хворобою Аддісона.
Гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіперкальціємія.
Інтоксикація препаратами серцевих глікозидів.
Одночасне застосування з препаратами літію, інгібіторами МАО (за винятком інгібіторів МАО-В), рифампіцином.
Запальні захворювання кишечнику або хвороба Крона.
Лікарський засіб протипоказаний пацієнтам, які отримують верапаміл протягом останніх 48 годин.
Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодії
При одночасному застосуванні з іншими лікарськими засобами можливе:
з неселективними інгібіторами зворотного нейронального захоплення моноамінів – небезпечне зниження артеріального тиску; посилення ефекту хлорталідону, що входить до складу лікарського засобу; не застосовувати одночасно без нагляду лікаря;
із антиаритмічними засобами, блокаторами «повільних» кальцієвих каналів, блокаторами β-адренорецепторів – посилення вираженості негативного хроно-, іно- і дромотропного впливу. Це може стати причиною тяжкої артеріальної гіпотензії, вираженої брадикардії і серцевої недостатності. Блокатори «повільних» кальцієвих каналів не слід застосовувати внутрішньовенно протягом 48 годин після відміни β-адреноблокаторів;
з засобами для інгаляційного наркозу (наприклад, галотан, метоксифлуран) зростає ризик пригнічення функції міокарда і розвитку артеріальної гіпотензії, тому за кілька днів до проведення наркозу необхідно припинити прийом лікарського засобу або підібрати засіб для наркозу з мінімальною негативною інотропною дією;
з фентанілом – може виникати артеріальна гіпотензія. Принаймні за 36 годин до проведення планової операції із застосуванням фентанілового наркозу необхідно припинити застосування ніфедипіну;
із серцевими глікозидами – виникнення тахі- або брадикардії, аритмій, а також посилення гіпокаліємії при одночасному застосування з препаратами наперстянки, тому слід проводити моніторинг лабораторних показників. Препарати наперстянки та атенолол уповільнюють серцевий ритм, погіршують передсердно-шлуночкову провідність. Також слід бути обережними, призначаючи лікарський засіб хворим, які приймають препарати наперстянки разом з неповноцінною дієтою (яка не забезпечує потребу організму у калії), або тим, хто має шлунково-кишкові захворювання;
з гідралазіном і празозином – посилюється антигіпертензивна дія, їх комбінація призводить до більшого зниження артеріального тиску, ніж при прийомі тільки одного лікарського засобу;
з дигідропіридинами (наприклад, ніфедипіном) – посилення гіпотензивного ефекту, серцевої недостатності у хворих з хронічною серцевою недостатністю, порушення серцевого ритму;
з резерпіном, гуанетидином, гуанафацином, клонідином – виникнення брадикардії. При одночасному застосуванні даних лікарських засобів прийом клонідину можна припиняти тільки через кілька днів після припинення застосування лікарського засобу. β1-адреноблокатори можуть загострювати «рикошетну» гіпертензію, яка може виникати після відміни клонідину. При одночасному застосуванні разом із катехоламіном (наприклад, резерпін), під час досліджень спостерігалися артеріальна гіпотензія та/або брадикардія, що може призвести до запаморочення, синкопе або ортостатичної гіпотензії;
з метилдопою – посилення гіпотензивного ефекту та виникнення брадикардії;
з нестероїдними протизапальними засобами (наприклад, ібупрофен, індометацин), естрогенами, α- та β-адреноміметиками, амінофіліном, теофіліном – послаблення ефекту атенололу, що входить до складу лікарського засобу;
з інгібіторами системи цитохрому Р450 ЗА4 (зокрема макролідні антибіотики, інгібітори ВІЛ-протеаз, антимікотичні засоби групи азолів, флуоксетин, нефазодон, цизаприд, вальпроєва кислота, дилтіазем, циметидин, хінупристин/дальфопристин) – посилення ефекту ніфедипину; при одночасному застосуванні даних лікарських засобів слід контролювати рівень артеріального тиску; азитроміцин, який структурно схожий на представників класу макролідних антибіотиків, не інгібує цитохром Р450 ЗА4. Циметидин пригнічує активність цитохромного ізоферменту СYP3A4. Пацієнтам, які вже приймають циметидин, ніфедипін слід застосовувати з обережністю і поступовим збільшенням дози. При застосуванні інгібіторів ВІЛ-протеази одночасно з ніфедипіном не можна виключити істотного збільшення його плазмової концентрації через зниження метаболізму першого проходження і зниження виведення з організму;
з індукторами системи цитохрому Р450 ЗА4 (зокрема, фенітоїн, карбамазепін, фенобарбітал) – послаблення ефекту ніфедипину. Застосування ніфедипіну може призвести до збільшення концентрації карбамазепіну та фенітоїну у сироватці крові. Пацієнтам, які вже приймають ніфедипін та фенітоїн чи карбамазепін одночасно, необхідно перебувати під постійним наглядом лікаря. У разі появи ознак токсичності або збільшення концентрації карбамазепіну та фенітоїну у сироватці крові слід зменшити дозу цих лікарських засобів;
з антигіпертензивними засобами різних груп, інгібіторами АПФ, антагоністами АТ-1 рецепторів, діуретиками, периферичними вазодилататорами (інгібітори ФДЕ-5), нітратами, трициклічними антидепресантами, протиепілептичними засобами, барбітуратами, фенотіазинами, баклофеном – посилення гіпотензивного ефекту;
з антидеполяризуючими міорелаксантами – посилення ефекту останніх;
з дигоскином – може підвищуватися концентрація дигоксину у плазмі крові. Слід контролювати концентрації дигоксину у плазмі крові та регулювати дози на початку лікування ніфедипіном у разі підвищення дози та припинення лікування ніфедипіном;
з сульфатом магнію – ніфедипін може посилювати токсичну дію сульфату магнію, що призводить до нейронм’язової блокади. Одночасне застосування ніфедипіну та сульфату магнію є небезпечним і може загрожувати життю пацієнта, тому застосовувати ці лікарські засоби разом не рекомендується;
з аміодароном виникає ризик порушення функції синусного або атріовентрикулярного вузла, автоматизму, провідності та скорочувальної здатності серця;
з циметидином – зменшується кліренс атенололу, що спричиняє підвищення його рівня у плазмі крові і підсилення терапевтичного ефекту;
з пропафеноном – посилення ефекту атенололу, що входить до складу лікарського засобу;
з нікотином – посилення ефекту атенололу в результаті зниження його метаболізму і підвищення рівня лікарського засобу в крові;
з препаратами, що містять калій – послаблення ефекту останніх;
з препаратами, що пригнічують центральну нервову систему – посилення седативного ефекту;
з літієм – посилення ефекту останнього;
з наркотичними аналгетиками – посилення наркотичного ефекту; небезпечна загальмованість;
з адреналіном, норадреналіном – посилення ефекту останніх, з подальшою брадикардією;
з симпатоміметичними засобами – зниження бронхолітичної активності;
з антикоагулянтами на зразок кумарину – може спостерігалося збільшення протромбінового часу після введення ніфедипіну. Значущість цієї взаємодії не була повністю досліджена;
з непрямими антикоагулянтами – потенціювання ефекту останніх;
з пероральними гіпоглікемічними засобами, інсуліном –